EPIKRIIS: MI AZ, HOGYAN TÖRTÉNIK, ÉS PÉLDA - GYÓGYSZER - 2026

Az epikrízis egy klinikai, teljes és részletes összefoglaló, amelyet egy korábban kórházba került személy kilépésénél tartanak. Ez az összefoglaló információkat nyújt a kórházi ápolási folyamatról a betegség kezdetétől a megoldásáig. Ez megegyezik az orvosi mentesítési jelentéssel.

A kórházi mentesítéskor az epikriis kiírása a kezelõ orvos felelõssége. Ez a felelősség csak a szakemberekre ruházható át, akik kapcsolatba kerültek a beteggel.

A beteg kórtörténetében minden információ szerepel a személy jelenlegi és múltbeli állapotáról. A kórházi ápolás során ez a dokumentum hasznos mind a konzultáció vagy a befogadás okának, mind a klinikai kép alakulásának ismeretében. Az Epicrisis a klinikai kórtörténetet az ott található legfontosabb adatok alapján szintetizálja.

Mint minden orvosi nyilvántartás, az epikrizis valódi, törvényes és bizalmas. A benne foglalt információnak világosnak, következetesnek, megbízhatónak és ellenőrizhetőnek kell lennie, mivel a beteg számára fontos. Ez egy olyan eszköz, amely lehetővé teszi a további orvosi útmutatásokat, a legfrissebb és frissített adatok alapján.

Noha az epikrizis tiszteletben tartja az adatok tartalmát és sorrendjét, vannak eltérések az írás formátumában és stílusában.

Mire való?

Számos előnye van annak, amelyet egy jól végrehajtott epikrízis eredményez. Az epikrízis hasznossága az egyes egyének azon jogához kapcsolódik, hogy megismerjék egészségi állapotukat, valamint a javulásuk vagy gyógyításuk érdekében végrehajtott eljárásokhoz. A kórházból történő kiszállításkor a betegnek joga van orvosi beszámolót szerezni.

- Adatokat szolgáltat a betegnek a betegségéről és a gyógyításuk vagy javulásuk érdekében alkalmazott kezelésekről.

- A referencia forrása, hogy más orvosok megismerjék az egyén kórtörténetét, valamint a korábbi kezeléseket.

- Ez hasznos eszköz a (jogi) jogellenes magatartás iránti igények vagy keresetek megállapításához.

- ismerteti a járóbeteg-ellátásra és az egészségmegőrzésre vonatkozó javaslatokat és ajánlásokat.

jellemzők

- Objektívnak kell lennie. Az epikrízis tartalma az egészségügyi kórtörténet által biztosított egészségügyi nyilvántartásokon alapul. Nem tartalmazhat hamis információkat, és nem adhat hozzá további tartalmat a többi dokumentumban feltárthoz.

- Tiszta expozíció. Annak ellenére, hogy orvosi nyelvet tartalmaz, a tartalomnak könnyen érthetőnek és érthetőnek kell lennie.

- Összefüggő. A betegség eseményeinek írásbeli sorozatát a valósággal kell összekapcsolni az evolúció és a kronológia szempontjából.

- Igaz. Az epikriis által szolgáltatott adatoknak egybe kell esniük a beteg állításaival és a feljegyzésekkel. Az orvosok véleményét és írásbeli értékelésüket szintén változtatás nélkül be kell mutatni.

- Orvosi-jogi dokumentum. Mind a kórtörténet, mind az epikrízis alátámasztja az egyes betegek orvosi tevékenységét. Bármely jogi intézkedés - például peres eljárás - figyelembe veszi a dokumentumokban szereplő információkat.

Hogyan történik ez?

Az epikrízist az kórtörténetben szereplő adatokra kell alapozni. A tartalomnak hitelesen tükröznie kell a dokumentum által szolgáltatott adatokat, következésképpen tárgyilagosságát; ezért nem fogadja el a változtatásokat vagy átalakításokat. A mentesítési orvosi jelentés elkészítése megfelel a kezelõ orvosnak.

Általános adatok

A dokumentumot az egészségügyi intézmény azonosításának megfelelő formátumban kell elkészíteni. Az epikrízis felépítésének tartalmaznia kell a beteg helyes azonosítását, beleértve a teljes nevét, nemét, életkorát, személyi igazolványát és lakóhelyét. Fontos rögzíteni a mentesítés dátumát.

Klinika története

- A konzultáció oka és a betegség összefoglalása.

- Ideiglenes diagnózis, amellyel bevitték az egészségügyi központba.

- A kórházi ápolás ideje, feltüntetve a befogadás és a kiszállítás pontos dátumát

Evolúció

Ez szintetizált módon magyarázza a betegség kórházi ápolását.

- A beteg klinikai állapota a kórházi kezelés során.

- Kiegészítő orvosi vizsgálatok, például laboratóriumi, képek és speciális vizsgálatok eredményei.

- A diagnózisban bekövetkező változások további értékelések vagy teszteredmények miatt.

- Szövődmények a kórházi kezelés alatt.

- Más betegségek vagy klinikai állapotok megállapításai, amelyek különböznek a felvételt motiválóktól

Kezelés

Ez magában foglalja a kapott kezelést, figyelembe véve az orvosi ellátást és az alkalmazott gyógyszereket; ez a kezelés lehet farmakológiai és nem farmakológiai.

Ide tartoznak más eljárások, például elvégzett gyógymódok és kisebb műtétek. Műtétek esetén meg kell határozni az elvégzett beavatkozás típusát.

Következtetések

Ez magában foglalja az orvosi megítélést vagy a kórházi ápolás utáni következtetéseket. Ez megállapítja a beteg egészségi állapotának végső eredményét:

- Teljes gyógyulás.

- Részleges gyógyítás.

- A klinikai kép fennmaradása vagy krónikus folyamatnak tekintése.

- Prognózis, ha nincs javulás, vagy krónikus betegség.

ajánlások

- Farmakológiai, feltárva az átmeneti vagy állandó gyógyszert.

- Nem farmakológiai. Diéták, ajánlások a testmozgáshoz, a pihenőrendszer.

- Későbbi orvosi konzultációk, a kezelő orvos vagy a szolgálat felelőse. Ennek célja a mentesítés utáni egészségi állapot ellenőrzése.

- A szakorvoshoz fordulás, a kórházi ápolási időszakban diagnosztizált betegségek esetén.

- Fizikoterápia és rehabilitáció, ha szükséges.

- Ideiglenes vagy tartós rokkantság. A betegség fizikai vagy mentális következményeinek megfelelő következtetés.

A jelentés végén szerepelnie kell a kezelő orvos azonosításának, az autogramjának aláírásának, valamint a szakképesítés vonatkozó adatainak. Az intézmény vezetésének bélyegzője és aláírása jelenti a készített jelentés jóváhagyását.

Példa

SCDJ Kórház

Epicrisis

Beteg: Juan Pérez

Kor: 40 év

ID: 18181818

Dátum: 2018.06.16

Cím: Fő utca # 12. Independencia Avenue. A származási város.

Orvosi összefoglaló

A konzultáció oka: hasi fájdalom, hányinger, hányás, termikus emelkedés.

Jelenlegi betegség: egy 40 éves férfi beteg, aki egy 3 napos betegség miatt konzultált, amelyet súlyos hasi fájdalom jellemez az epigastriumban, néhány órán belül sugárzik a jobb oldali nyálkahártya felé, kezdetétől hányinger és hányás, valamint emelkedés a termikus mennyiséget nem számszerűsítették, ezért elment ebbe a központba.

Ideiglenes felvételi diagnózis

1- Akut műtéti has.

2 - Akut appendicitis.

Felvételi időpont: 2018.06.14

A mentesítés időpontja: 2018.06.16

Kórházi napok: 3

Evolúció

Beteg, akinek tartós tünetei vannak a befogadás óta Abszolút étrend, hidratáció, paraklinikai vizsgálatok és műtéti értékelés javasolt. A laboratóriumok leukocitózist 18 000 x mm3 számmal állapítottak meg, őszinte eltéréssel jobbra.

A műtéti értékelés megerősíti az akut appendicitis diagnózisát, amelyre sürgősségi preoperatív értékelést és műtétet igényelnek.

Posztoperatív szövődmények nélkül. A szív- és érrendszeri vizsgálatok magas vérnyomás-értékeket mutatnak, amelyek tegnapig megmaradtak, és magas vérnyomáscsökkentő hatásúak voltak.

Manapság a klinikai kép javul, tehát a mentesítésről döntenek.

Kezelés

Sebészeti: mellékhatás McBourney technikával.

Farmakológiai: Antibiotikumok, magas vérnyomás, hidratáció + gyomorvédelem.

következtetés

Beteg, akinek klinikai javulása van az elvégzett beavatkozás után, szövődmények nélkül a közvetlen posztoperatív időszakban. Tolerálja az ételt. A lehető leghamarabb ellenőriznie kell a szív ellenőrzését.

Mentesítési diagnózis

1- Az apendectomia azonnali posztoperatív periódusa.

2 - Artériás hipertónia.

ajánlások

- 7 napon át antibiotikumokkal történő kezelés. Fájdalomcsillapítók csak fájdalom esetén.

- Lágy étrend az orvosi ellenőrzésig. A műtéti seb napi gyógyítása.

- Fizikai pihenés 1 hónapig.

- Orvosi ellenőrzés 10 napon belül.

- Menjen a belső orvos vagy a kardiológiai konzultációra a vérnyomás ellenőrzésére.

Kezelő orvos

Menetrend 20202020

Kártya száma: 131313

Egészségügyi nyilvántartás 2323

Irodalom

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (második). Epicrisis. Helyreállítva a bigmed.info webhelyről
2. Wikipedia (Utolsó rev. 2018). Kórtörténet. Helyreállítva az en.wikipedia.org webhelyről
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Helyreállítva az en.medicine-guidebook.com webhelyről
4. Goldberg, C (2015). A jelenlegi betegség története (HPI). Helyreállítva a meded.ucsd.edu webhelyről
5. (Sf). Mentesülés epicrisis, kórtörténet. Helyreállítva az acikgunluk.net webhelyről