SENTINEL ESEMÉNY: JELLEMZŐK ÉS PÉLDÁK - GYÓGYSZER - 2026

A figyelmeztető esemény bármilyen váratlan helyzet, amely nem kapcsolódik a betegség természetes kórtörténetéhez, és amely veszélybe sodorja a beteg testi épségét, egészségét és még életét is. A felügyeleti események általában az egészségügyi személyzet teljesítményével kapcsolatosak.

Ezeket az eseményeket a legtöbb esetben az emberi egészséggel vagy a berendezésekkel kapcsolatos hibák okozják az egészségügyi folyamat során. Az ellenőrző események helyes azonosításának jelentősége az, hogy ezek többsége elkerülhető a helyes cselekvési protokollok végrehajtásával. A cél az, hogy a ráta megközelítse a nullt.

Ellenőrzőlista a sentinell események megelőzésére a műtét során

A Sentinel események etikai és jogi következményekkel járnak az alkalmazottak és az intézmény szempontjából. Bár az összes orvosi tevékenység végrehajtása egyéni felelősséggel tartozik, az intézményeknek garantálniuk kell a betegek biztonságát. Ennek érdekében minden esetben cselekvési protokollokat és megfelelő felügyeleti intézkedéseket vezetnek be.

Főbb jellemzői

Ahhoz, hogy egy nemkívánatos eseményt jelző eseménynek lehessen tekinteni, annak két alapvető jellemzőnek kell megfelelnie:

- Károsíthatja vagy veszélyeztetheti a beteg egészségét vagy életét.

- kapcsolatban áll valamely eljárással az egészségügyi folyamat során, még akkor is, ha ez nem magának orvosi eljárás.

Ebben az értelemben az első pont nagyon fontos, mivel hajlamos a beteggondozás során bekövetkező hibákat sentinell eseménynek minősíteni, bármennyire is jelentéktelenek, és ez nem helyes.

Káros vagy veszélyezteti a beteget

Vegyük egy laboratóriumi asszisztens esetét, aki vérmintát vesz, és az első szúrásnál nem képes erre, ezért még kétszer kell megpróbálnia.

Kétségtelen, hogy ez kellemetlenséget okoz a beteg számára, de semmiképpen sem veszélyezteti az egészségét vagy az életét, így azt nem lehet sentinell eseménynek minősíteni.

Ellenkezőleg, nézzük meg azt az esetet, amikor egy betegnek 3 egység heparint írtak fel, és ehelyett 3 egység inzulint kaptak, mert a palackokat összekeverték.

Ebben az esetben az inzulin beadása hypoglykaemiát válthat ki nem cukorbetegekben és halálhoz vezethet. Ezért ez egy ellenőrző esemény.

A beteg egészségének gondozása céljából elvégzett cselekedethez kapcsolódik

Ha egy beteg otthon esik ki az ágyból az adott gyógyszert kapva, akkor ez nemkívánatos esemény, de ha az esés a hordágyon történik, miközben a röntgenasztalhoz mozgatódik, ez egy sentinell esemény.

Mint látható, mindkét esetben esés volt, és a két esemény egyikében sem orvosi cselekményre került sor (injekció, műtét, tanulmány stb.). A második esetben azonban ellenőrző esemény, mivel az egészségügyi intézményen belüli átadás során történt, hogy elvégezzék az egészséggel kapcsolatos tanulmányt.

Mivel az esés káros lehet a beteg egészségére és életére, a második esés mindkét feltételt teljesíti, hogy jelző eseménynek minősüljön.

Különbség a figyelmeztető esemény és a káros esemény között

A Sentinel eseményeket az jellemzi, hogy orvosi beavatkozás keretében generálják őket, és az egészségügyi környezet feltételeitől és az egészségügyi személyzet teljesítményétől függnek.

Másrészt, a nemkívánatos eseményeknek olyan változói vannak, amelyek kapcsolódnak a beteghez és a reakciójának (biológiai változók), valamint a környezeti elemekhez, amelyek az egészségügyi személyzet befolyásán kívül vannak.

A leggyakoribb ellenőrző események

Mint már említettük, az ellenőrző események emberi hibával vagy technikai hibával járnak, közvetlenül vagy közvetve az egészségügyi ellátással kapcsolatos cselekmény végrehajtása során.

Míg egyes ellenőrző eseményeket orvosi szabálytalanságnak lehet besorolni, mások nem. Ezért mindkét kifejezés néha összetéveszthető, ha valójában egy bizonyos ponton átfedésben vannak, de nem azonosak.

A leggyakoribb esemény-események a következők:

- A betegek esése.

- A berendezés hibás működése által okozott sérülések.

- Műtétek rossz helyen.

- Hibás eljárások végrehajtása.

- A kezelés végrehajtásának késése bármilyen körülmény miatt.

- Zavar a gyógyszer beadásakor.

- Más betegeknek szánt vérkészítmények beadása.

- Ellenjavallt gyógyszerek javallata és / vagy beadása.

Ez a lista hosszú, és tovább bővíthető, széles körű orvosi és paramedicinális tevékenységeket fedve. Ezért annyira fontos a sentinel események nyomon követése és ellenőrzése.

Hasonlóképpen, rendkívül fontos az emberi hibák és a berendezések meghibásodásának elkerülésére szolgáló protokollok kidolgozása. A cél az, hogy az ellenőrző események nullához közelítsék meg.

Példák

Néhány példa az ellenőrző eseményekre:

- A beteget egy kerekes szék laza lapjával vágták le.

- A jobb szem a bal helyett volt

- A teljes trauma műtétet próbáltak megtenni, amikor a sérülések ellenőrzését jelezték.

- A appendicitisben szenvedő beteget a bevétel utáni 24 órában műtötték, mert korábban nem voltak anyagok vagy személyek a műtét elvégzésére, bár - a lehető leghamarabb elvégezték.

- A beteg heparin helyett inzulint kap.

- Előfordulhat, hogy két globális koncentrátum érkezik: A az 1. beteg és a B a 2. beteg számára. De amikor azokat elhelyezik, akkor ellenőrzési hiba történik, és minden beteg megkapja a másiknak megfelelő globuláris koncentrátumot.

- Egy olyan beteg, akiről ismert, hogy allergiás a penicillinre, kap egy adagot ebből az antibiotikumból.

Kvázi-hiba

Végül fontos megemlíteni a kvázi hibákat. Ezek nem más, mint a lehetséges jelző események, amelyeket elkerültek, mivel a megfigyelési és ellenőrzési protokollok megfelelően működtek.

Példaként említjük a korábban említett két leggyakoribb eseményt. Lehet, hogy a vérkészítményeket rossz betegnek kellett adni; mivel azonban a transzfúziós számot az orvosnak, a nővérnek és a bioanalitikusnak kell aláírnia, az egyik felelős észrevette és kijavította a hibát.

Ugyanez alkalmazható a rossz szemműtétekre is; Ebben az esetben úgy gondolták, hogy a jobb szemet fogják operálni, de a bozótápoló és az aneszteziológus ellenőrzőlistájában azt találták, hogy a tervezett műtét a bal szemnek volt, ezáltal elkerülve a súlyos hibát.

Mindkét esetben az eseményeket kvázi kudarcnak minősítik, tekintve, hogy az ellenőrző intézkedések helyes végrehajtása miatt megszakított ellenőrző esemény volt.

Irodalom

1. Alert, SE (2008). Viselkedés, amely aláássa a biztonsági kultúrát. Sentinel esemény figyelmeztetés (40).
2. Alert, SE (2006). A gyógyszerek egyeztetésének használata a hibák megelőzése érdekében. Folyóirat a minőségről és a betegek biztonságáról, 32. (4), 230–232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel eseményhelyzet-értesítési rendszer foglalkozási kockázatokhoz (SENSOR): koncepció. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel esemény: helytelen műtét. A PeriAnesthesia Nursing Journal, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, és Dettori, JR (2010). A helytelen műtét elkerülése: szisztematikus felülvizsgálat. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC és Barach, P. (2006). Rossz oldalak / helytelen hely, helytelen eljárás és rossz betegek mellékhatásai: megelőzhetők ?. Műtéti levéltár, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC és Barach, P. (2006). Rossz oldalak / helytelen hely, helytelen eljárás és rossz betegek mellékhatásai: megelőzhetők ?. Műtéti levéltár, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatómiai jelölési forma használata a helytelen hely, a helytelen eljárás és a rossz személyi műtét megelőzésére szolgáló egyetemes protokoll alternatívájaként. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.