KÖZELI HIÁNY ESEMÉNY: JELLEMZŐK ÉS PÉLDÁK - GYÓGYSZER - 2026

A közeli hiányos esemény, más néven közel hiányos vagy közel hiányos esemény, minden olyan fellépés, amely káros esemény következménye lehet, de szerencsére vagy egy időben történő beavatkozás miatt nem történt meg. Egyes irodalmakban kvázi kudarcnak tekintik azt az orvosi hibát is, amelyet - bár létezett - nem azonosítottak, ezért erről nincs adat.

A közeli hiányosságok azonosítása és elemzése lehetővé teszi annak azonosítását, ahol a gondozási rendszerben és annak erősségeiben vannak a lehetséges gyengeségek, mivel a rendszer bizonyos elemeinek sikerült meghatározni és megállítani a káros eseményt.

A nemkívánatos esemény viszont az a károsodás, amelyet a beteg szenvedett az orvosi ellátás során, ami meghosszabbítja a kórházi ápolást és / vagy bizonyos fogyatékosságot a mentesítéskor.

A nemkívánatos események és a közeli kudarc kifejezéseket az egészségügyi minőség-ellenőrzési rendszerekben általában használják a betegbiztonsági kérdések és a kórházi kockázatkezelés kezelésére.

Főbb jellemzői

Az egészségügy területén a gondozás minõségének és a betegbiztonságnak a keresése miatt nagy jelentõséggel bírnak a hiányosságok nyilvántartásba vétele. A közel hiányzó esemény legfontosabb jellemzői a következők:

- A közeli hiányos esemény káros lehet a beteg számára.

- Ha egy káros esemény bekövetkezése előtt észlelnek, ez lehetővé teszi az egészségügyi rendszer számára az erősségének meghatározását.

- Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a hiányos események kétféle lehetnek: olyan események, amelyeket a páciens elérése előtt észlelnek, és azok, amelyek a pácienshez elérték, de nem okoznak kárt.

- Az esemény megismétlődése súlyos káros következmények jelentős valószínűségére utal, ami arra utal, hogy működési hibák vannak az igazgatási egészségügyi ellenőrzésben.

- Az ilyen típusú események statisztikailag gyakoribbak, mint a nemkívánatos események, bár ezeket általában nem rögzítik.

- Az ilyen típusú eseményeket befolyásoló tényezők vagy elemek: emberi tévedés lehetősége, a kezelés vagy az eljárás összetettsége és az egészségügyi rendszer hiányosságai.

Emberi hiba

Az emberi egészséggel kapcsolatos tévedéseket illetően azt nagy érdeklődésre számot tartó szempontnak tekintik, mivel bár az egészségügyi szakemberek a legképzettebbek és elkötelezettebbek, a hiányos rendszerekben dolgoznak.

Ebből következik, hogy a betegek kockázatainak ellenőrzését és a rendszer hibáinak nyilvántartását alapvető fontosságúnak tekintik.

A komplexitás nem jelenti a hatékonyság szinonimáját

A rendszert úgy kell megtervezni, hogy könnyű helyesen cselekedni, és nehéz hibákat követni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy szükségszerűen komplexnek kell lennie, mivel minél összetettebb egy rendszer, rendszerszintű szempontból, annál hajlamosabbak a hibák előfordulására.

Egy olyan egészségügyi rendszer, amelyben csökken a végrehajtandó lépések száma, és amely változókkal és egyértelmű tevékenységekkel rendelkezik, elkerüli a benne rejlő hiányosságokat.

Minden egyes hiányos eseményt regisztrálni kell bármely rendszerben, bár ezt gyakran figyelmen kívül hagyják. Ez a helyzet azt jelenti, hogy a vizsgált rendszer hiányosságai nem fedezhetők fel, és ez a helyzet lesz a következő lehetséges káros esemény.

Példák a közeli hiányos eseményekre

Mint fentebb kifejtettük, a témával kapcsolatos egyes tanulmányok a hiányos eseményeket két típusba sorolják: azokat, amelyeket a páciens elérése előtt észleltek, és azokat, amelyek a pácienshez elérték, de nem okoznak kárt.

Ennek alapján a beteg elérése előtt észlelt probléma maga a rendszer erősségei és a szervezet által tervezett ellenőrzések miatt, vagy egy nem tervezett beavatkozás (esély) miatt fordulhat elő.

1. eset

A beteget úgy tekintik, hogy a kórházba engedik be, és egy közös helyiségbe engedik be.

Az ügyeletes ápoló gondoskodik a kezelõ orvos által felírt gyógyszerek beadásáról, ám véletlenül átadja a tablettákat a szobában lévõ másik páciensnek.

A másik beteg elismeri, hogy ezek nem gyógyszereik, nem veszi be őket, és figyelmezteti az ápolót, hogy a gyógyszereket a megfelelő betegnek adhassák be.

Ez a helyzet nagy veszélyt rejt magában, mivel a kognitív szempontból csökkent vagy kevésbé tudatos beteg rossz gyógyszereket szedhetett.

2. eset

A kórházi gyógyszertárért felelős személy a beteg gyógyszereinek kiadásakor a rendszerben megfigyeli, hogy a beteg jelenleg egy másik gyógyszert szed, amely ismert ellenjavallatot jelent.

Úgy dönt, hogy a felügyelő orvoshoz fordul, értesíti őt, hogy az egyik szolgálatban lévő orvos ellenjavallt gyógyszereket írt fel, és kéri a kérés jóváhagyását.

Az orvos egyetért a kritériumokkal, és folytatja az orvosi rendelvény visszavonását, mivel nem jelentkezik káros esemény, figyelembe véve a beteg gyógyszeres rendszerének korábbi feljegyzéseivel elvégzett ellenőrzést.

3. eset

Eszméletlen beteg érkezik a mentőkhöz, rokonok vagy társa nélkül. Az ápolás során úgy döntöttek, hogy olyan gyógyszert alkalmaznak, amelyre kíváncsi módon allergiás.

Az egyik rezidens orvos észreveszi és azonnal alkalmazza az allergiát enyhítő gyógyszert. Ez eredményez, anélkül, hogy kárt okozna a betegnek, vagy befolyásolná a következő gyógyulását.

Ezeknek az eseményeknek a nagy részét nem rögzítik, lerontva őket. A hibás események helyes jelentése és ellenőrzése elkerüli a betegek gondozásában fellépő káros események lehetőségét.

Érdekes témák

Sentinel esemény.

Irodalom

1. Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynökség (2017)._ Hátrányos események, hiányos események és hibák. Átvett a psnet.ahrq.gov oldalról
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. A nemkívánatos események felismerésének és bejelentésének képességének fejlesztése az egyetemi hallgatókban. Orvosi oktatás Feltéve: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). A hiányosságok közelében és azok fontossága a betegek biztonságának javításában. Közegészségügyi iráni folyóirat. Átvett az ncbi.nlm.nih.gov oldalról
4. Nemzeti Biztonsági Tanács. Jelentés a hiányosságokról. Készült a safetyandhealthmagazine.com webhelyről
5. Kórházi Orvostudományi Társaság (2006). Misses közelében. Átvett a -hospitalist.org oldalról