KLINIKAI ADATOK: JELLEMZŐK, ÖSSZETEVŐK, FONTOSSÁG, PÉLDA - GYÓGYSZER - 2026

A klinikai nyilvántartás jogi és bizalmas dokumentum, amelyben rögzítik a beteg adatait, a diagnózis megállapításához, az orvosi kezelés felírásához és az ápolói ellátás tervezéséhez szükséges adatokat.

Egyes egészségügyi központokban és az országtól függően a klinikai nyilvántartást egyenértékűnek tekintik a beteg egészségügyi nyilvántartásával. Ha eltérőnek tekintik őket, akkor az aktában szerepel a kórtörténet.

Az említett aktában szereplő információk megfelelő kezelése jogi védelmet nyújt a betegnek, a beteggondozásban részt vevő egészségügyi szakembereknek és az intézménynek. Nagyon hasznos támogatni az oktatási programokat, többek között a klinikai és statisztikai vizsgálatok során.

A klinikai nyilvántartás a beteg egészségi állapotának története, írásbeli eszköz, amely előzményeket, paraklinikai vizsgálatokat, laboratóriumi vizsgálatokat, diagnózist, előrejelzéseket, kezeléseket és a páciens válaszát az említett kezelésekre tartalmazza.

Ebben rögzítik az egészségügyi csapat számára szükséges adatokat. Ez magában foglalja az összes előrehaladási jegyzetet, a konzultációk közötti időszakot, a referenciákat, a kórházi ápolási epizódokat, műtéteket stb., Vagyis időrendi nyilvántartást tartalmaz a beteg egészségi állapotáról.

A klinikai dossziét általában akkor nyitják meg, amikor a beteg állami vagy magánintézménybe fordul, hogy valamilyen típusú orvosi ellátást kérjen. Néhány országban, ahol közegészségügyi szolgálat működik, az orvosi nyilvántartások nyilvántartására és megszervezésére vonatkozó rendeletek születtek.

Egyes egészségügyi intézményekben járóbeteg-konzultáció céljából az orvosi dossziét nem a konzultáció napján, hanem az azt megelőző napokban nyitják meg, hogy a beteg összes személyes adata és a azonosítás a fájlhoz. Jelenleg sok intézmény digitalizált nyilvántartásokat használ.

A klinikai nyilvántartás jellemzői

Ez bizalmas dokumentum, az abban található információkat diszkrécióval és az orvosi deontológiai kódexekkel összhangban kell kezelni. A klinikai nyilvántartás az intézménynek vagy az orvosi szolgáltatónak tartozik. A betegnek azonban joga van az információhoz az egészségének védelme érdekében.

Minden orvosi nyilvántartásnak tartalmaznia kell a beteg pontos azonosítási adatait. Az aktának minden jegyzetlapját vagy jelentését azonosítani kell a beteg nevével, az egyes eljárások dátumával és idejével, valamint az azt készítő személy teljes nevével és autogramjával vagy digitális aláírásával.

Ennek valóban tükröznie kell a beteg betegségének menetét, adatait nem lehet megváltoztatni vagy meghamisítani. A nyelvnek pontosnak, technikai jellegűnek kell lennie, és amennyire lehetséges, nem tartalmazhat rövidítéseket vagy mozaikszavakat, olvasható kézírásúnak kell lennie módosítások vagy törlések nélkül, és jó állapotban kell lennie.

Egyes országokban vannak szabályok a klinikai nyilvántartások kezelésére, és az állami és magánintézményeknek kötelesek a klinikai nyilvántartást legalább öt évig megőrizni az utolsó regisztrált konzultáció után.

Összefoglalva: a klinikai nyilvántartás általános jellemzőit fel lehet sorolni:

-Nos azonosítva.

-Bizalmas.

-Biztosítás (Csak jogosult egészségügyi személyzet férhet hozzá).

- Elérhető (a szükséges időben).

-Untransferable.

-Olvasható.

-Truthful.

-A tartalmának pontossággal és pontossággal kell rendelkeznie.

-Működés a műszaki szigorral.

-Teljes.

- Tartalmaznia kell a betegellátásban és az orvosi kezelésben részt vevő orvosok vagy egészségügyi személyzet személyazonosságát. Teljes név, kézírásos vagy digitális aláírás és szakmai azonosító.

Alkatrészek

- Előlap: az egészségügyi központ azonosításához szükséges adatok, beleértve a típust, a nevet és a címet. A beteg szobájának neve, nem, életkora és címe, valamint egyéb adatok, amelyekre szükség lehet, különös tekintettel az egészségügyi előírásokra.

- Teljes klinikai kórtörténet.

-Megjegyzés az evolúcióról.

- Laboratóriumi és kabinet eredmények.

-Regisztrációs kártya.

-Kórházi ápolás esetén: felvételi értesítés, előrehaladási és mentesítési értesítés, kezdeti sürgősségi feljegyzés, ha a beteget a sürgősségi szolgálat engedte be, megfigyelési jegyzetek, műtét előtti és műtét utáni feljegyzések, ha az ügy.

-Referencia-megjegyzés és / vagy -átutalás.

-Konzultációk és referenciák.

-Szociális munkalapok.

Egyéb dokumentumok: tájékozott beleegyezés. Ápolási lap. Orvosi indokok.

Kórtörténet

A kórtörténetot a kezelő orvosnak kell kitöltenie, és az alábbiakból áll:

- Kihallgatás: személyazonosító igazolvány, családtörténet és öröklődés, személyes kórtörténet (beleértve az esetleges függőségeket is) és nem patológiás betegség vagy bármely jelenlegi betegség (beleértve a dohányzást, az alkoholfogyasztást és másokat), valamint eszközök és rendszerek kihallgatása testi.

-Fizikai feltárás. Legalább: szokásainak (sport, ülő stb.), Életképességi jeleinek (pulzus, testhőmérséklet, vérnyomás, pulzus és légzőképessége), a fej, nyak, mellkas, has, végtagok adataival kell rendelkeznie (felső és alsó) és a nemi szervek.

-A korábbi és jelenlegi tanulmányok eredményei.

-A korábban alkalmazott kezelések vagy terápiák és azok eredményei.

-Diagnostics.

-Kezelési és orvosi indikációk; gyógyszerek esetében legalább a következőket feltüntetni: adagot, útvonalat és periodikusságot.

- Az evolúcióról szóló megjegyzések, amelyeket a felelős orvosnak minden járóbeteg-konzultáció során meg kell írnia.

fontosság

A klinikai nyilvántartás az az orvos-beteg interjú eredményeként elkészített dokumentum, valamint az egyes kórházba bevont betegek naplója. Minden fájl tárolja a megrendelt klinikai adatokat, a kórházba érkező minden klinikai esetről vagy az irodába belépő minden egyes betegről. Ez a gyógyászatban nyújtott segítség, oktatás és kutatás alapja.

Ez nem csupán egy új szerepet játszik az intézményi bürokráciában, vagy pusztán adminisztratív eljárás, a klinikai nyilvántartás fontossága meghaladja az orvos-beteg kapcsolatot. A beteg számára az irattartás bizalmat jelent, ez azt is jelzi, hogy odafigyelnek rá.

A kezelõ orvos számára az adatbázis biztosítja a diagnózis és a kezelés elemeit, adatait tartalmazza a tanulmányi programokhoz, a kutatásokhoz vagy az egyedi esetek kezeléséhez.

A képzésben részesülő orvos számára a klinikai nyilvántartás értékes tanulási eszköze. A klinikai ülésszakoknál a nyilvántartás az az alapvető tengely, amely az elméletet a gyakorlathoz kapcsolja

Az ápoló számára a klinikai nyilvántartás a kezelõ orvosokkal folytatott kommunikáció eszköze, magában foglalja a megfigyeléseket és a folyamatos felügyelet eredményeit, amelyek általában meghatározóak a terápiás kezelés során.

Ez a klinikai kutatások adatbázisa, lehetővé teszi a morbiditási és mortalitási adatok kiszámítását, és többek között az epidemiológiai megfigyelési és egészségügyi oktatási rendszerek megvalósítását.

Ha a klinikai nyilvántartás elektronikus, számos előnye származik, mint például a tárolóhely. Az információ azonnal rendelkezésre áll mind a kezelőorvos számára, mind az engedélyezett személyzettel folytatott konzultációhoz. Ezen felül a összekapcsolt rendszerekben azonnal meg lehet adni a gyógyszertári, laboratóriumi és orvosi vizsgálatokra vonatkozó megrendeléseket.

Példa a klinikai nyilvántartásra

Az alábbiakban egy példát mutatunk be az elektronikus egészségügyi nyilvántartás egy részének formátumára, amelyet a "Handy Betegek Vállalkozás" fejlesztett ki, svájci eredetű, és amelyet számos európai és amerikai országban bevezettek.

Példa elektronikus egészségügyi nyilvántartásra (Forrás: a Wikimedia Commons-on keresztül)

Irodalom

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, és Marier, RL (1987). Esettanulmányok formája és klinikai érvelés: stratégia az orvostanhallgatók oktatásához. Orvosi tanár, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., és Draper, J. (2003). Házasság és tartalom felesége a klinikai módszer oktatásában: a Calgary - Cambridge útmutatók fejlesztése. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás kézikönyve, MDEC (2011). Egészségügyi Információs Főigazgatóság. Egészségügyi Minisztérium, Mexikó.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… és Jurado Núñez, AG (2016). Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás hasznosságának felfogása a Nemzeti Egészségügyi Intézetben. CONAMED Magazine, 21 (4).
5. Spitzer, R. L., Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). A DSM-III-R (SCID) strukturált klinikai interjúja: I: történelem, indoklás és leírás. Az általános pszichiátria archívuma, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). A betegek és a tisztviselők észlelése a Panama Egészségügyi Minisztérium elektronikus egészségügyi nyilvántartásának végrehajtásáról.
7. Waitzkin, H. (1984). Orvos-beteg kommunikáció: a társadalomtudományos kutatás klinikai következményei. Jama, 252 (17), 2441-2446.